Translate this page:

WYPADKI LOTNICZE - Okoliczności, przyczyny i zalecenia profilaktyczne


PILOTclub X-XI 2006

Źródło: Wydział Bezpieczeństwa Lotów ULG. Biuletyn Informacyjny Nr 10/2006.

 

W Biuletynie ULG BL nr 14/2005 z 12 grudnia (dostępny w zakładce Bezpieczeństwo na stronie www.ulc.gov.pl) były opisane trzy zdarzenia lotnicze, których wspólnym przyczynowym mianownikiem był brak paliwa. Poniżej, przypominamy mimo wszvstko te zdarzenia, a dodatkowo opisujemy kolejne, których geneza jest bardzo podobna. Przyczyna - brak paliwa, wnioski jednoznaczne: nieprzestrzeganie procedur wyrażające się w niewłaściwym przeglądzie przedlotowym statku powietrznego oraz niewłaściwe przygotowanie nawigatorskie do lotu. W sierpniu 2004 roku pilot śmigłowca EXEC 162F wykonywał loty widokowe z niczarejestrowanego pola wzlotów i lądowań w okolicach m. Frydrychowice, nic posiadając przy tym uprawnień do wykonywania lotów na tym typie śmigłowca. Do feralnego lotu wystartował o godz. 19:10 mając na pokładzie 17 letniego pasażera. Po około 15 minutach lotu w odległości 5 km od miejsca startu na wysokości 300m nad terenem, silnik śmigłowca przerwał pracę. Prawdopodobną przyczyną przerwy pracv silnika był brak paliwa.
Pilot usiłując wylądować awaryjnie w terenie przygodnym doprowadził do zderzenia śmigłowca z ziemią. Okoliczności zdarzenia wskazują, że przed przyziemieniem, na wysokości około 5-4 m. pilot gwałtownie wyhamował prędkość opadania autorotacyjnego poprzez gwałtowne zwiększenie skoku ogólnego wirnika nośnego. Spowodowało to - zamiast wyhamowania prędkości pionowego opadania do minimalnej przed przyziemieniem - przejście śmigłowca na wznoszenie, jednoczesne zmniejszenie prędkości obrotowej wirnika nośnego i jego przeciągnięcie. W rezultacie przeciągnięcia nastąpiła utrata siły nośnej wirnika nośnego, przepadniecie z wysokości około 8 m i zderzenie z ziemią. Dodatkowo, zbyt duża prędkość postępowa doprowadziła do przemieszczania się śmigłowca, po odbiciu od ziemi i ponowne zderzenie z ziemią 25 metrów dalej. Pilot oraz pasażer opuścili śmigłowiec o własnych siłach. W wyniku badania wypadku sformułowano następujące zalecenia profilaktyczne:

1. w stosunku do pilota zaproponowano wyciągnięcie  konsekwencji  administracyjnych związanych z nieprzestrzeganiem prawa i przepisów lotniczych.
2. zaostrzona będzie kontrola w zakresie uprawnień personelu latającego.
3. skontrolowany będzie proces i procedury szkolenia  pilota  oraz właściwego ośrodka szkolenia.
4. rozważana jest propozvcja uzupełnienia polskiej Instrukcji Użytkowania w Locie śmigłowca EXEC-162F o informacje umożliwiające bezpieczną kalkulację i ocenę zużycia paliwa.


We wrześniu 2004 roku pilot wykonywał na samolocie Cessna 1S2 II lot z pasażerem po trasie Modlin - Nowy Sącz (Łososina Dolna l - Modlin. Lot z Modlina do Łososiny Dolnej przebiegał bez zakłóceń. Z lotniska w Łososinie Dolnej pilot wystartował do Nowego Targu, gdzie zatankował 30 litrów paliwa i wrócił na lotnisko w Łososinie Dolnej. Zabrał na pokład innego pasażera i wystartował do lotu powrotnego. Lot do Modlina wykonywany na wysokości ok. 200 m przebiegał bez zakłóceń, aż do trawersu osiedla Warszawa - Tarchomin,
gdzie silnik samolotu zaczął pracować nierównomiernie i ostatecznie wskutek braku paliwa samoczynnie się wyłączył. Pilot zabezpieczył prędkość w locie po prostej, szukając jednocześnie pola do lądowania. Po chwili zmuszony był wykonać zakręt w prawo, ponieważ na kierunku jego lotu znajdowała się linia wysokiego napięcia. Po wykonaniu zakrętu zauważył fragment płaskiego, otwartego terenu i postanowił na nim lądować. Mimo rozpoczęcia hamowania zaraz po zetknięciu z ziemia, nie udało się zatrzymać samolotu przed końcem łąki. Samolot wtoczył się w zagłębienie terenu, w wyniku czego skapotował. Pilot i pasażer nie doznali żadnych obrażeń i o własnych siłach opuścili samolot. W wyniku wypadku samolot uległ poważnym uszkodzeniom.
Na  podstawie  zebranych  materiałów oraz przeprowadzonych analiz Komisja ustaliła między innymi:

a) stan techniczny samolotu przed startem nie budził zastrzeżeń,
b) sumaryczna pozostałość paliwa w zbiornikach samolotu była dwukrotnie większa od niezużywalnej pozostałości podanej w IUwL,
c) po  dostarczeniu do silnika paliwa z zewnętrznego źródła silnik pracował normalnie,
d) silnik samolotu zużywał na godzinę lotu więcej paliwa niż podane jest w IUwL.

Na podstawie wyników badania wypadku oraz wniosków PKBWL odnośnie zastosowania środków zapobiegawczych i środków mających na celu poprawę bezpieczeństwa lotów, Prezes ULC zalecił realizację następujących przedsięwzięć profilaktycznych:

- użytkownikom statków powietrznych - dokonywać okresowego sprawdzania rzeczywistego jednostkowego zużycia paliwa na eksploatowanych przez siebie statkach powietrznych.
- właścicielowi samolotu - dokonanie przeglądu stanu silnika, układu zasilania paliwem w autoryzowanym warsztacie obsługi z jednoczesnym sprawdzeniem jednostkowego zużycia paliwa oraz sprawdzić poprawność wskazań paliwomierzy,

- pilota poddany zostanie dodatkowemu sprawdzeniu wiadomości teoretycznych z zakresu procedur planowania lotu, obliczania pozostałej ilości paliwa oraz zasad kontroli zużycia paliwa podczas lotu.
- Aeroklub Polski, Ośrodki Szkolenia Lotniczego - omówią okoliczności i przyczynę wypadku z pilotami i instruktorami zrzeszonymi w Aeroklubach Regionalnych oraz podległych jednostkach organizacyjnych kładąc szczególny nacisk na problematykę obliczania zużycia paliwa oraz kontroli jego zużycia podczas lotu.
Bardzo podobny do poprzedniego jest inny wypadek, który wydarzył się w 2003 roku niedaleko lotniska w Legnicy na samolocie Zodiak. Pilot w trakcie lotu nie kontrolował stanu paliwa. Co prawda, zabrakło paliwa na skutek usterki związanej z konstrukcją zaworu paliwowego, ale fakt wyłączenia się silnika w powietrzu z powodu braku paliwa jest niezaprzeczalny. Skutek: rozbity samolot.
Maj 2004 rok, na lotnisku Kobylnica, niedaleko Poznania rozbija się samolot ultralekki TL -232 Condor, na czeskich znakach rozpoznawczych. Podczas wykonywania lotów zapoznawczych na wysokości ok. 120m, tuż po wykonaniu zakrętu w prawo o 90 stopni obroty silnika samoistnie spadły i silnik przerwał pracę. Próba lądowania w terenie zakończyła się uszkodzeniem samolotu, a pilot instruktor doznał poważnych obrażeń ciała.
Pilot 7. lewego fotela wyszedł z wypadku bez szwanku. Prawdopodobną przyczyną wyłączenia się silnika w powietrzu był brak paliwa, do czego przyczyniła się niewłaściwa eksploatacja instalacji paliwowej samolotu.
Maj 2005 rok, Koszalin. Samolot Cessna. Pilot z pasażerem wykonuje lot z Kętrzyna do Bagicza. Przed dolotem do lotniska pilot zmienia kurs i przelatuje nad osiedlem mieszkaniowym w Ko-sz^alinie, gdzie mieszka. Na skutek braku paliwa, silnik samolotu przestaje pracować. Brak miejsca do bezpiecznego lądowania sprzyja nieszczęśliwemu połączeniu łańcucha zdarzeń. Pilotowi nie udaje się bezpiecznie wylądować i wraz z pasażerem podczas zderzenia z ziemią ponosi śmierć kilkaset metrów od własnego domu.
Przyczyną przerwy pracy silnika był brak paliwa!   Niesprzyjający,   czołowy  wiatr podczas całego lotu spowodował wydłużenie czasu lotu i zwiększone godzinowe zużycie paliwa.  Czy pilot o tym wiedział? Czy dokonał odpowiednich obliczeń i właściwego (czyt. wystarczającego do wykonania lotu) zatankowania? l .Maj 2005 rok, pilot śmigłowca Robinson ląduje awaryjnie na duńskiej wyspie z powodu braku paliwa. 2. Lipiec 2005 rok, dwóch niemieckich pilotów prywatnych ląduje na polskim lotnisku Wojskowym. Przyczyna: rezerwa   paliwa  uniemożliwiająca  kontynuowanie lotu do miejsca przeznaczenia.
3. Wrzesień 2005 rok, samolot AT-3 ląduje awaryjnie w terenie na skutek braku paliwa. Przyczyną nadmiernego zużycia paliwa było rozszczelnienie instalacji paliwowej.
4. Sierpień 2006 rok, samolot Cessna, ląduje awaryjnie w terenie po wyłączeniu się z pracy silnika. Przyczyna - brak paliwa. Lądowanie następuje zaledwie lOkm od miejsca startu. (Przyjmując średnią prędkość 150 km/h lot trwał ok. 4-5 min, czyli przyjmując średnie zużycie paliwa przez CESSNĘ 25 l/h, w zbiornikach znajdowało się do startu nie więcej niż 2-4 litry benzyny - bez uwzględnienia pozostałości nieuzywal-nej). Co było więc bezpośrednią przyczyną? Brak paliwa, a tak w rzeczywistości? - badanie przyczyn w trakcie). 5. Wrzesień 2006 rok - niedaleko Piotr-kowa Trybunalskiego po około 30 minutach lotu po starcie, na wysokości około 400-500m silnik samolotu Zodiak przerwał pracę. Pilot prawdopodobnie podczas próby skierowania samolotu w miejsce dogodne do lądowania awaryjnego, doprowadził do przeciągnięcia i korkociągu. Pilot nie zdołał wyprowadzić z korkociągu i nie uruchomić systemu ratowniczego. Samolot zderzył się z ziemią, a pilot i pasażer ponieśli śmierć. Pożaru nie było. Komisja po przybyciu na nnc|sce wypadku w rozszczelnionych i zniszczonych zbiornikach nie stwierdziła obecności paliwa. Poniżej przedstawiamy chyba najprostszy z możliwych schemat obowiązujących w lotnictwie zasad planowania ilości potrzebnego do lotu paliwa. Mamy nadzieję, że wersja angielska nie sprawi większych kłopotów.
0 tym jak ważne są wszystkie instalacje w samolocie pilotom nic trzeba mówić. Która jest najważniejsza? Chyba nikt nie potrafi  odpowiedzieć, ale każdy wie, że samolot bez paliwa albo nie poleci wcale albo nie poleci daleko, o czym przekonał się pilot w wyżej opisywanym przypadku.
Apelujemy więc ponownie o rozsądek i właściwe przygotowanie się (patrz: obliczenia nawigacyjne) oraz właściwe przygotowanie samolotu do lotu (patrz:  nie  tylko obecność, ale także ilość paliwa).
Wydział Bezpieczeństwa Lotów Urzędu Lotnictwa Cywilnego